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| ご希望の資料 | □「班」「戸配」「ペア戸配」（生活クラブトラックでの配達）の資料 □ 宅配便配送の資料 |
| お名前 （必須） | ※全角で入力してください。（例）姓：生活 名：花子 姓 名 |
| フリガナ （必須） | ※全角カタカナで入力してください。（例）セイ：セイカツ メイ：ハナコ セイ メイ |
| 郵便番号 （必須） | ※生協の配送ご利用を検討されるご住所の郵便番号を記入してください。 ※ハイフン（-）無し、半角数字で入力ください。 （例）1234567 |
| ご住所 （必須） | 市区町村 （例）○○市○○区○○町 番地・アパート・マンション （例）１‐１‐１ セイカツマンション101 |
| 電話番号 （必須） | ※市外局番から、ハイフン（-）無し、半角数字で入力ください。（例）0312345678 |
| メールアドレス （必須） | ※半角英数記号で入力してください。※入力ミスが多くなっております。ご確認ください。（例）abc@sekatsuclub.coop
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| 資料請求のきっかけ（必須） | ※複数選択可能です。 □チラシを見て □友人／知人の紹介 □広告・フリーペーパーを見て □HPを見て □SNSを見て □その他 |
| 生協からの連絡希望時間 | ※複数選択可能です（全てのご要望にはお応えできないことがございます）。 □午前中 □午後 □夕方以降 □いつでもよい |
| 生協への連絡事項 | ※その他、連絡事項や質問などございましたら入力してください。 ※転居のご予定や、お住まいのご住所と別の住所で資料をお受け取りになりたい場合などは、この欄からお知らせください。 |
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生活クラブ生活協同組合・北海道電 話 011-887-8891（代）
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